Ce que la chirurgie esthétique coûte à la Sécu

le 15 décembre 2006 à 07h04 , mis à jour le 15 décembre 2006 à 09h34

Une fois "déguisées" comme actes médicaux, liposuccions ou retouches de nez se retrouvent souvent remboursées par l'assurance maladie.

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En 2006, la Caisse nationale d'assurance maladie, qui a mis en place au mois de février une direction dédiée à la traque des fraudeurs, a détecté près de 120 millions d'euros de fraudes et abus. Sur ces 120 millions, 10 concernaient la seule chirurgie esthétique. "Trois grands organes sont touchés par les tentatives de fraude et d'escroquerie à l'assurance maladie. Le premier, c'est le ventre, le deuxième le nez et le troisième le sein", selon Pierre Fender, directeur de la répression des fraudes à la Cnam, qui a publié jeudi un bilan des fraudes constatées en 2006.

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L'explication est toute simple : "La chirurgie plastique recouvre deux notions, la chirurgie réparatrice et la chirurgie esthétique. La chirurgie réparatrice est prise en charge par l'assurance maladie, alors que la chirurgie esthétique ne l'est pas", selon Pierre Fender. Par exemple, l'intervention "réparatrice", donc remboursée, d'un ventre tombant "en tablier", c'est-à-dire recouvrant la partie pubienne suite à une forte obésité ou une grossesse, peut facilement masquer une liposuccion sur un ventre "en bouée" (enrobé), considérée comme relevant de l'esthétique, et qui n'est pas prise en charge. Récemment, un chirurgien s'est fait prendre la main dans le sac après avoir facturé à l'assurance maladie une soixantaine d'actes, dont 27 liposuccions et 12 mammoplasties, comme s'il s'agissait de chirurgie réparatrice. Le Conseil de l'Ordre a prononcé une interdiction d'exercer pendant deux mois.

Mesures de rétorsion annoncées pour les médecins fraudeurs

Pour le nez, "tout ce qui est consécutif à un traumatisme, à une déviation est pris en charge" explique Pierre Fender. "En revanche, un nez un peu épaté, trop fin, c'est de l'esthétique". Sur des seins trop petits ou inexistants, les prothèses mammaires sont prises en charge uniquement après une ablation due à un cancer du sein, une absence de glande, ou des malformations très importantes. Mais une intervention sur un sein "qui tombe" n'est pas remboursée. Pour le sein trop gros, ce qui a une répercussion sur la santé, comme le mal de dos, est examiné pour un éventuel remboursement.

Pour la chirurgie esthétique, l'assurance maladie lancera en 2007 un "contrôle contentieux" à l'encontre des médecins fraudeurs. "Ils seront poursuivis pour tricherie sur le code de l'acte", assure Pierre Fender. En 2006, la Sécu "estime à un cas sur deux les dossiers de demande de prise en charge sur lesquels des avis négatifs ont été émis", c'est-à-dire pour lesquels il y a eu tentative de fraude. "Aujourd'hui, toutes les personnes qui font une demande de prise en charge pour une opération plastique sont convoquées et examinées par les médecins conseil sur le terrain", précise Pierre Fender.

D'après agence

le 15 décembre 2006 à 07:04

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5 Commentaires

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JGH, le 15/12/2006 à 09h05
Fraude fiscale, détournement de la TVA fraude aux assedic, aux mutuelles, à l'assurance maladie: la France est, visiblement l'autre pays de la fraude!!Et cela n'émeut pas plus les autorités officieles, qui plutôt que d'engager des mesures drastiques pour lutter conte le phénomème préférent augmenter, pour compenser le manque à gagner, la taxation et les prélèvements auprès des quelques honnêtes citoyens qui n'ont jamais détourné le moindre centime...lamentable!!!
Eric, le 15/12/2006 à 08h54
Honteux ! Et dire que les gens qui portent des lunettes ne sont pratiquement pas remboursés de leurs frais. Les femmes qui veulent refaire leurs seins... qu'elles payent leurs caprices et qu'elles ne font pas payer la collectivité et, si elles n'ont pas les moyens, qu'elles gardent leurs seins d'origine je ne parle pas, dans cette réaction, des femmes qui ont besoins d'une chirurgie réparatrice suite à un cancer... Pour les médecins, en plus du remboursement du montant de l'escroquerie ils devraient être, à l'avenir, interdit d'exercer. Honteux ! et dire que les gens qui portes des lunettes ne sont pratiquement pas remboursé de leurs frais. Les femmes qui veulent refaire leurs seins... qu'elles payent leurs caprices et qu'elles ne font pas payer la collectivité et, si elles n'ont pas les moyens, qu'elles gardent leurs seins d'origine je ne parle pas, dans cette réaction, des femmes qui ont besoins d'une chirurgie réparatrice suite à un cancer... Pour les médecins, en plus du remboursement du montant de l'escroquerie il devraient être, à l'avenir, interdit d'exercer.
Manu, le 15/12/2006 à 08h48
Et allez, une génération de plus à payer. Je propose qu'on prenne dans les caisses de retraite pour rembourser, ce qui serait donnant-donnant vu que c'est cette génération qui a creusé le trou. et qui possède pas mal d'immobiliers au passage. j'attend les réactions.
FRANCK, le 15/12/2006 à 08h40
LE CONSEIL DE L ORDRE A PRONONCE UNE INTERDICTION DE 2 MOIS A L ENCONTRE DU MEDECIN SI L ACCUSE AVAIT ETE OUVRIER NON SEULEMENT IL AURAIT EU A REMBOURSER SES MALVERSATIONS MAIS IL N AURAIT PLUS EU LE DROIT D EXERCER DU TOUT COMME QUOI DANS CE PAYS MIEUX VAUT ETRE UN RICHE VOLEUR QU UN PAUVRE ARNAQUEUR
Tisaintois, le 15/12/2006 à 08h36
Ce n'est pas d'aujourd'hui que ces fraudes exsistent... Et que penser de la circoncision des juifs et des musulmans remboursée 100/100 par la Sécurité Sociale sous le couvert d'une fausse déclaration d'acte chirurgical pour Phimosis (Pathologie du Prépus qui ne décalote pas ou mal)... Vous trouvez cela normal de faire payer à la sécu des actes dus essentiellement à des pratiques religieuses? Chaque jour combien cela coute à la Sécu? et à l'année? CELA N'EST PAS AUSSI DE L'ESCROQUERIE A LA SECU ??? Pourquoi ce laxisme?