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TF1-LCI © TF1-LCI

En 2006, la Caisse nationale d'assurance maladie, qui a mis en place au mois de février une direction dédiée à la traque des fraudeurs, a détecté près de 120 millions d'euros de fraudes et abus. Sur ces 120 millions, 10 concernaient la seule chirurgie esthétique. "Trois grands organes sont touchés par les tentatives de fraude et d'escroquerie à l'assurance maladie. Le premier, c'est le ventre, le deuxième le nez et le troisième le sein", selon Pierre Fender, directeur de la répression des fraudes à la Cnam, qui a publié jeudi un bilan des fraudes constatées en 2006.

L'explication est toute simple : "La chirurgie plastique recouvre deux notions, la chirurgie réparatrice et la chirurgie esthétique. La chirurgie réparatrice est prise en charge par l'assurance maladie, alors que la chirurgie esthétique ne l'est pas", selon Pierre Fender. Par exemple, l'intervention "réparatrice", donc remboursée, d'un ventre tombant "en tablier", c'est-à-dire recouvrant la partie pubienne suite à une forte obésité ou une grossesse, peut facilement masquer une liposuccion sur un ventre "en bouée" (enrobé), considérée comme relevant de l'esthétique, et qui n'est pas prise en charge. Récemment, un chirurgien s'est fait prendre la main dans le sac après avoir facturé à l'assurance maladie une soixantaine d'actes, dont 27 liposuccions et 12 mammoplasties, comme s'il s'agissait de chirurgie réparatrice. Le Conseil de l'Ordre a prononcé une interdiction d'exercer pendant deux mois.

Mesures de rétorsion annoncées pour les médecins fraudeurs

Pour le nez, "tout ce qui est consécutif à un traumatisme, à une déviation est pris en charge" explique Pierre Fender. "En revanche, un nez un peu épaté, trop fin, c'est de l'esthétique". Sur des seins trop petits ou inexistants, les prothèses mammaires sont prises en charge uniquement après une ablation due à un cancer du sein, une absence de glande, ou des malformations très importantes. Mais une intervention sur un sein "qui tombe" n'est pas remboursée. Pour le sein trop gros, ce qui a une répercussion sur la santé, comme le mal de dos, est examiné pour un éventuel remboursement.

Pour la chirurgie esthétique, l'assurance maladie lancera en 2007 un "contrôle contentieux" à l'encontre des médecins fraudeurs. "Ils seront poursuivis pour tricherie sur le code de l'acte", assure Pierre Fender. En 2006, la Sécu "estime à un cas sur deux les dossiers de demande de prise en charge sur lesquels des avis négatifs ont été émis", c'est-à-dire pour lesquels il y a eu tentative de fraude. "Aujourd'hui, toutes les personnes qui font une demande de prise en charge pour une opération plastique sont convoquées et examinées par les médecins conseil sur le terrain", précise Pierre Fender.

D'après agence

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