Les assurés, champions de la fraude à la Sécurité sociale ? Pas sûr

Par L.G, le 09 août 2011 à 17h03 , mis à jour le 09 août 2011 à 17h36

Selon un rapport de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, l'immense majorité des fraudes à l'Assurance-maladie est réalisée par les professionnels de santé, hôpitaux et cliniques en tête.

L'assuré social, plus honnête que l'allocataire de prestations sociales ? Nul ne le sait. En revanche, et c'est incontestable, il n'est pas le plus à blâmer dans les dérapages des déficits de la Sécu. Selon un rapport publié récemment par la Délégation nationale à la lutte contre la fraude et révélé par les Echos ce mardi, sur le montant total des fraudes détectées et stoppées en 2010 - 156,3 millions d'euros -, 150,9 millions étaient le fait de professionnels de santé. 71,1 millions viennent des hôpitaux et cliniques, 12,7 millions des infirmiers libéraux, 6,8 des ambulanciers, 4,9 des médecins, 3,8 des dentistes, 3,5 des pharmaciens et 2,5 des kinésithérapeutes.

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Les fraudes les plus courantes ? Les factures à l'Assurance-maladie de séjours plus chers que ceux réellement effectués de la part des hôpitaux et des cliniques. Ou encore les professionnels médicaux, paramédicaux ou les ambulanciers qui facturent pour certains une activité fictive. Pour repérer les fraudeurs, explique les Echos, les statisticiens de la Sécu repèrent des facturations atypiques, comme un infirmer qui pratique 4 fois plus de visites au domicile de ses patients que la moyenne de ses confrères. Le journal économique rappelle que bien souvent, les patients ne s'aperçoivent de rien car ils ne déboursent pas d'argent.

Indemnités journalières indûes

Le rapport cite aussi le cas de sociétés d'ambulance qui facturent des transports non effectués en falsifiant des ordonnances. Le "faux codage" est également courant chez les kinésithérapeutes ou les dentistes : un peu comme les hôpitaux, le professionnel facture un acte mieux rémunéré que celui qu'il pratique en réalité.

Du côté des assurés sociaux, les indemnités journalières de la Sécurité sociale touchées alors que la personne a repris le travail sont les duperies les plus courantes. Car attention : les arrêts maladies considérés comme abusifs, rappelle les Echos, ne sont pas considérés comme des fraudes. Ces abus, difficiles à déceler, coûtent d'ailleurs très cher à l'Assurance-maladie. "Nous avons eu par des arrêts de travail stoppés, une économie de 398 millions pour 2,34 millions de contrôles", indique ainsi Pierre Fender, directeur de la répression de la fraude à l'Assurance maladie.

Au total, selon lui, les économies réalisées à la suite de la détection des fraudes caractérisées toutes confondues et des abus de la part des assurés ont représenté l'an dernier 583 millions d'économies pour l'Assurance-maladie. La fraude estimée pourrait, elle, représenter trois fois plus. "Ce qu'on peut dire, c'est que la fraude à l'Assurance-maladie est rare, elle est probablement inférieure à 1% du montant des prestations versées".

Par L.G le 09 août 2011 à 17:03

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23 Commentaires

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zen1491, le 12/08/2011 à 09h52
La solution n'est elle pas d'apposer une photo sur la carte vitale ?
ledepanneur, le 10/08/2011 à 12h54
Rester politiquement correct , surtout ne pas parler du vrai probleme , comme a chaque fois , quand le FN a dit l'euro c'est la mort de la France ça ne marchera pas les journalistes ont critique Monsieur LE PEN pourtant a la longue et la encore une fois ne passe que le politiquement correct , pas la peine de reagir on ne passe que si on va dans le sens des guignols qui accepte les textes
dom145, le 10/08/2011 à 11h33
Quitte à établir un fichier centralisé pour découvrir ceux qui abusent ou perçoivent des indemnités injustifiées, il faut que ce fichier concerne tout le monde (particuliers, salariés et professionnels de la santé) !!!
diktatur, le 10/08/2011 à 11h30
Si la Sécu était aussi rigoureuse dans la gestion de ses dossiers que les assureurs,la fraude diminuerait drastiquement! pourquoi ne confierait-elle pas cette gestion à une société chargée de vérifier ,si elle n'en est pas capable?
kosotto1, le 10/08/2011 à 11h12
Merci grotroll pour cette intervention pertinente.
yzae84, le 10/08/2011 à 11h07
Il n'y a qu'une solution quand les patients sont au" tiers payant " et reçoivent le décompte de la CPAM et constatent des irrégularité ils n'ont qu'a le signaler à la caisse !!! et si c'est une erreur du praticien ça arrive :0) et bien celui ci arriveras a prouver sa bonne foi ...
docdent69, le 10/08/2011 à 11h00
Alors ça doit être le résultat du travail acharné des fonctionnaires de la sécu qu'il faudrait revoir...pour les professionnels de santé et pour les bénéficiaires des soins, le "tout gratuit " comporte des risques, on donne sa carte vitale et Hop c'est fini....et n'importe qui peut faire n'importe quoi. La plupart du temps le patient ne sait même pas combien coûte le soin et il s'en fiche puisque ça ne sort pas de sa poche...Le praticien malhonnête peut aussi "surfacturer" (actes fictifs) mais le relevé d'activité qu'il aura en fin de semestre s'il est trop "différent" des confères du coin est susceptible normalement d'attirer l'attention des contrôleurs. Les praticiens ayant un fort taux de patients bénéficiaires de la CMU étant plus facile à contrôler que les autres...Donc les praticiens qui font du "social" ( il y a beaucoup de praticiens qui refusent les patients CMU...pour diverses raisons) sont plus "surveillés que les autres, et j'en fais parti, travaillant en banlieue, ma clientèle comporte environ 33% de CMU contre une moyenne de 3% dans tout le département. ( sources : le RIAP relevé individuel activité praticien)
krdinal, le 10/08/2011 à 10h29
Que l'assurance maladie multiplie les contrôles des assurés mais aussi des professionnels, de tous les professionnels. Mon médecin ne délivre que rarement un arrêt de travail alors que certains en délivrent à la pelle, il me semble que c'est assez simple de vérifier le taux d'arrête de travail délivré par professionnels et il faut aussi augmenter le nombre de contrôle des assurés en arrêt de travail.
docdent69, le 10/08/2011 à 10h20
Ben dans mon cas (chir dentiste) , un jour, on m'a présenté une carte CMU (sans photo à l'époque) le type avait environ 25 ans et était soit disant né en 1945.... Bon il aurait fait cela au nom de son frère par exemple 2 ans d'écart, je n'y aurais vu que du feu, donc merci de ne pas tout mettre sur le dos des professionnels de santé, il y a des fraudeurs des deux côtés. J'ai un confrère qui a eu des problèmes avec la sécu car ils ont contrôlé une personne et évidemment la formule dentaire est une preuve irréfutable; cependant la personne s'était fait soigner sous le nom d'une autre et c'est mon confrère qui a du prouver "sa bonne foi " (on l'accusait d'"actes fictifs..")...donc il faut donc "fliquer "tout le monde....
kosotto1, le 10/08/2011 à 10h16
Docdent, albert : à en croire l''article ci-dessus, le fichier dont vous parlez ne doit pas être très efficace. (docdent, contrairement à vous je ne travaille pas dans le médical, je ne suis donc pas très au courant des us et coutumes de cette profession, c'est pourquoi je pose des questions un tantinet candides)