Hôpital d'Epinal © TF1/LCILe rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) rendu public mardi, pointe du doigt les graves défaillances à l'origine de l'accident de radiothérapie de l'hôpital d'Epinal en 2004-2005 où quatre patients surdosés sont morts et 19 ont subi des séquelles. "Au lieu d'être correctement appréciés, les effets de l'accident ont été constamment minimisés", note le rapport. "Les personnels hospitaliers concernés ont considéré que tout malade dont on n'avait pas de nouvelle allait forcément bien et que lorsqu'ils étaient informés d'une complication, il n'y avait plus rien à faire", indique-t-il.
Réalisé en collaboration avec l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), le rapport fait état de "défaillances que l'on ne croyait plus possibles dans la gestion de la crise" au niveau local, avant de reconnaître que les "différents maillons de la chaîne sanitaire (...) ont tous successivement lâché".
"Absence d'information"
Traités par radiothérapie à l'hôpital Jean Monnet d'Epinal pour des cancers de la prostate entre le 6 mai 2004 et le 1er août 2005, 23 patients ont fait l'objet de surdosage, dont quatre sont aujourd'hui décédés. Dix présentent "une complication (...) sévère" et neuf subissent une "atteinte modérée", selon le rapport. La direction de l'hôpital a développé "une approche plus compassionnelle qu'organisée" et "ne s'est pas donnée les moyens de répondre à la crise", observent l'Igas et l'ASN, qui regrettent que les autorités nationales "n'(aient été) alertées qu'en juillet 2006".
Le rapport épingle également l'"absence d'information" des malades, restés "livrés à eux-mêmes, sans organisation sanitaire d'ensemble". En conséquence, certains patients ont été exposés à "des errances diagnostiques ainsi qu'à des examens inutiles, voire formellement contre-indiqués". Dix patients ou leurs familles ont déposé plainte pour homicide involontaire ou blessures involontaires la suite de l'accident de radiothérapie.
Sanctions Quatorze personnes ont déposé plainte et le ministre de la Santé Xavier Bertrand a annoncé mardi des sanctions à l'égard de responsables administratifs et médicaux de l'hôpital d'Epinal. Des "défaillances" dans la "gestion de la crise" ont retardé "jusqu'à l'été 2005" la découverte de l'accident par les autorités locales et l'information des patients n'a été "complètement réalisée qu'en octobre 2006", a expliqué Xavier Bertrand, qualifiant ces retards d'"inadmissibles". Les victimes ayant été "privées" de la prise en charge médicale et de l'accompagnement humain spécifiques "qu'elles étaient en droit d'attendre", le ministre de la Santé a décidé d'engager "immédiatement" des procédures administratives et disciplinaires pour les "responsables administratifs et médicaux" et de suspendre "à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radio-physicien" du centre hospitalier.
Quatorze personnes ont déposé plainte et le ministre de la Santé Xavier Bertrand a annoncé mardi des sanctions à l'égard de responsables administratifs et médicaux de l'hôpital d'Epinal. Des "défaillances" dans la "gestion de la crise" ont retardé "jusqu'à l'été 2005" la découverte de l'accident par les autorités locales et l'information des patients n'a été "complètement réalisée qu'en octobre 2006", a expliqué Xavier Bertrand, qualifiant ces retards d'"inadmissibles". Les victimes ayant été "privées" de la prise en charge médicale et de l'accompagnement humain spécifiques "qu'elles étaient en droit d'attendre", le ministre de la Santé a décidé d'engager "immédiatement" des procédures administratives et disciplinaires pour les "responsables administratifs et médicaux" et de suspendre "à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radio-physicien" du centre hospitalier.
Quatorze personnes ont déposé plainte et le ministre de la Santé Xavier Bertrand a annoncé mardi des sanctions à l'égard de responsables administratifs et médicaux de l'hôpital d'Epinal. Des "défaillances" dans la "gestion de la crise" ont retardé "jusqu'à l'été 2005" la découverte de l'accident par les autorités locales et l'information des patients n'a été "complètement réalisée qu'en octobre 2006", a expliqué Xavier Bertrand, qualifiant ces retards d'"inadmissibles". Les victimes ayant été "privées" de la prise en charge médicale et de l'accompagnement humain spécifiques "qu'elles étaient en droit d'attendre", le ministre de la Santé a décidé d'engager "immédiatement" des procédures administratives et disciplinaires pour les "responsables administratifs et médicaux" et de suspendre "à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radio-physicien" du centre hospitalier.
Quatorze personnes ont déposé plainte et le ministre de la Santé Xavier Bertrand a annoncé mardi des sanctions à l'égard de responsables administratifs et médicaux de l'hôpital d'Epinal. Des "défaillances" dans la "gestion de la crise" ont retardé "jusqu'à l'été 2005" la découverte de l'accident par les autorités locales et l'information des patients n'a été "complètement réalisée qu'en octobre 2006", a expliqué Xavier Bertrand, qualifiant ces retards d'"inadmissibles". Les victimes ayant été "privées" de la prise en charge médicale et de l'accompagnement humain spécifiques "qu'elles étaient en droit d'attendre", le ministre de la Santé a décidé d'engager "immédiatement" des procédures administratives et disciplinaires pour les "responsables administratifs et médicaux" et de suspendre "à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radio-physicien" du centre hospitalier.
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Quatorze personnes ont déposé plainte et le ministre de la Santé Xavier Bertrand a annoncé mardi des sanctions à l'égard de responsables administratifs et médicaux de l'hôpital d'Epinal. Des "défaillances" dans la "gestion de la crise" ont retardé "jusqu'à l'été 2005" la découverte de l'accident par les autorités locales et l'information des patients n'a été "complètement réalisée qu'en octobre 2006", a expliqué Xavier Bertrand, qualifiant ces retards d'"inadmissibles". Les victimes ayant été "privées" de la prise en charge médicale et de l'accompagnement humain spécifiques "qu'elles étaient en droit d'attendre", le ministre de la Santé a décidé d'engager "immédiatement" des procédures administratives et disciplinaires pour les "responsables administratifs et médicaux" et de suspendre "à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radio-physicien" du centre hospitalier.
Quatorze personnes ont déposé plainte et le ministre de la Santé Xavier Bertrand a annoncé mardi des sanctions à l'égard de responsables administratifs et médicaux de l'hôpital d'Epinal. Des "défaillances" dans la "gestion de la crise" ont retardé "jusqu'à l'été 2005" la découverte de l'accident par les autorités locales et l'information des patients n'a été "complètement réalisée qu'en octobre 2006", a expliqué Xavier Bertrand, qualifiant ces retards d'"inadmissibles". Les victimes ayant été "privées" de la prise en charge médicale et de l'accompagnement humain spécifiques "qu'elles étaient en droit d'attendre", le ministre de la Santé a décidé d'engager "immédiatement" des procédures administratives et disciplinaires pour les "responsables administratifs et médicaux" et de suspendre "à titre conservatoire les deux radiothérapeutes et le radio-physicien" du centre hospitalier.
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La mauvaise interprétation d'un logiciel en anglais en cause |
La mauvaise interprétation d'un logiciel en anglais, "sans mode d'emploi en français", est en cause dans l'accident à l'hôpital d'Epinal, selon le directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) de Lorraine. "Le problème ne vient ni des manipulateurs ni du logiciel, mais de l'interprétation et de la transmission du logiciel", a expliqué mardi Antoine Perrin. Selon le rapport de l'Igas, "deux démonstrations individuelles ont été faites à deux manipulateurs, l'une exacte, l'autre entachée d'erreurs. Ceux-ci ont transmis l'information, l'un à deux, l'autre à trois collègues, qui ont à leur tour reproduit fidèlement ce qu'ils avaient appris. La responsabilité des manipulateurs n'est donc pas en cause". Par "principe de précaution", le logiciel sera changé à Epinal et dans cinq autres centres de radiothérapie où il est utilisé en France, "même s'il ne présente pas de danger". |
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