Ilyès, mort pour une erreur de livraison ?

le 02 janvier 2009 à 15h51 , mis à jour le 03 janvier 2009 à 14h29

La direction de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris a reconnu samedi qu'une erreur d'acheminement s'était produite dans l'hôpital, entre la pharmacie et le service concerné.

Hôpital Saint-Vincent-de-PaulImage d'archives © TF1/LCI

Voilà une dizaine de jours que le  petit Ilyès est mort à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, à Paris, victime d'une erreur de perfusion. Une disparition qui a aussitôt entraîné la mise en examen de l'infirmière concernée, avec interdiction d'exercer sa profession, et qui a provoqué une vive polémique autour des conditions de travail des personnels hospitaliers. Mais la cause de l'erreur mortelle pour le jeune garçon - du chlorure de magnésium injecté en lieu et place d'une solution de réhydratation - fait toujours l'objet d'une enquête.

  • Mort d'Ilyès : l'AP-HP mise en examen

    L'Assistance publique-Hôpitaux de Paris a été mise en examen en tant que personne morale pour "homicide involontaire" dans l'enquête sur la mort fin 2008 du petit Ilyès liée à une surdose de chlorure de magnésium lors d'une perfusion.

    Publié le 10/11/2009 Mort d'Ilyès : l'AP-HP mise en examen
Plus d'infos

A en croire RTL, les membres de la police judiciaire auraient fait récemment une découverte qui pourrait éclairer l'affaire d'un jour nouveau. Aucune commande de chlorure de magnésium n'aurait été passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Le produit aurait-il donc été livré par erreur ? La réponse se trouve peut-être à la pharmacie centrale, qui approvisionne en médicaments tous les hôpitaux de Paris. Vendredi soir, l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, qui fait état des premières conclusions de l'audit interne de ses services, a en tout cas précisé qu'"un problème dans le circuit d'acheminement du médicament à l'intérieur de l'hôpital serait à l'origine du décès du petit [Ilyès] le 24 décembre dernier". "A l'intérieur de l'hôpital, il y a eu un problème entre la pharmacie et les services, un problème de livraison", a déclaré, samedi, sur France 3 et sur France info, le directeur des affaires juridiques et des droits des patients de l'AP-HP, Jean-Marc Morin. 

Polémique autour des flacons et étiquettes

Conséquence, "constatant d'ores et déjà un dysfonctionnement collectif et sans attendre les conclusions complètes de l'audit, le directeur général, souhaitant que l'AP-HP assume son entière responsabilité, vient de demander au juge d'instruction que l'AP-HP, en qualité de personne morale, soit mise en examen", ajoutait le communiqué de l'AP-HP publié vendredi.

Un manque de clarté des étiquettes, un entretien insuffisant du matériel et des locaux lié à la "fermeture" prévue de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul ainsi que les conditions de travail ont également été pointés du doigt par les syndicats. Selon la Coordination nationale infirmière, qui comprend aussi bien des professionnels salariés qu'une minorité de libéraux, "les rappels sur les jours de repos et les heures supplémentaires accumulées des professionnels augmentent et la vigilance de ces soignants peut être parfois altérée (...) Si preuve est faite que l'infirmière n'est pas seule responsable, toute la chaîne des responsabilités devra être condamnée y compris celle de l'administration et cela au plus haut degré". Mais ces arguments sur les conditions de travail des personnels hospitaliers ont été réfutés par le gouvernement.

le 02 janvier 2009 à 15:51
Envoyer cette page à un ami
Les champs marqués par une étoile * sont obligatoires.
Les derniers articles France
  

9 Commentaires

Afficher : Les plus récents | Les plus appréciés

  • LO, le 02/01/2009 à 22h38

    Pour avoir un diplôme d'infirmière il faut au moins SAVOIR LIRE je pense !!!

  • Albert, le 02/01/2009 à 22h35

    Mettons en examen le laborantin qui a envoyé le produit ! Ou bien le livreur ! Ou bien les parents du livreur, après tout sans eux tout cela ne se serait pas produit ! Il faut arrêter ce cirque...

  • M.s, le 02/01/2009 à 21h55

    L'infirmière devait lire le médicament avant de l'injecter c'est ce qu'on fait habituellement chez nous, nous mamans!!!!!!!!!!!!

  • Manon, le 02/01/2009 à 21h51

    à se rejeter la faute de cette manière, on va finir par "apprendre" que l'enfant s'est fait la perfusion tout seul, ainsi l'hôpital n'est pas responsable... c'est honteux de savoir que les responsables ne sont pas encore officiellement désignés.

  • Elisabeth, le 02/01/2009 à 20h39

    Alolrs là .................STOP! Quand on ne connait pas le métier ....ON SE TAIT!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! Je suis infirmière depuis 35 ans...et des perfusions, et des produits tous conditionnés dans les mèmes flacons que ceux utilisés par tous les infirmiers et les infirmières du monde, j'en ai manipulé tout comme tous mes collè-gues et nous n'avons pas chaque fois provoqué mort d'Homme.....Dieu merci!!!!!!!!!!!!!!! Lorsqu'on pose une perfusion, ou que l'on administre n'importe quel produit, avant l'injection nous sommes formées à VERIFIER notre acte.....Nous sommes une profession certainement en manque de reconnaissance, et certaines d'entre nous se battent et se sont battues pour qu'enfin nous ayons un ordre des infirmières...A quoi celà sert-il si d'autres vont systématiquement excuser des erreurs qui ne sont autres que PROFESSIONNELLES dues à un manque d'attention voire d'application pour ne pas dire de sérieux............Je suis scandalisées que l'on puisse aller chercher des coupables ailleurs que là, où me semble t-il Elle est! Oui je le martèle SEULE RESPONSABLE DE N'AVOIR PAS VERIFIER COMME ELLE AURAIT DU LE FAIRE LE PRODUIT QU'ELLE ADMINISTRAIT et lorsqu'on connaît les techniques de pose des perf, on sait bien que l'on a maintes fois l'occasion de s'apercevoir que l'on s'est trompée, et donc de repréparer sa perf si besoin, AVANT de la lancer OK ???????????????MERCI de faire l'effort de comprendre les techniques avant d'en parler....Que je sache ce genre d'accident n'arrive pas tous les jours ?????Comment font donc tous les autres soignants ???A votre avis ?????? Si c'est dramatique pour Elle, celà me semble bien plus terrible pour les parents du petit garçon qui eux avait fait confiance à qui ?????Aux soignants de l'hôpital , pas à l'hôpital.....Il n'est pas mort pour une erreur de livraison mais pour une erreur de VERIFICATION. Que la profession soit digne ! Ne fuyons pas nos responsabilités.

  • VENUS, le 02/01/2009 à 20h26

    STOP UN PETIT ENFANT EST DECEDER !!!!!! ARRETER DE PARLER DE VOS HORAIRES DE TRAVAIL D ETIQUETTES MOINS CHER SUR LES FLACONS PRENEZ VOS RESPONSABILITES PLUTOT QUE DE VOUS RENVOYER LA FAUTE MAINTENANT C UNE ERREUR DE LIVRAISON STOPPPPPPP!!!!!!UN PEU DE RESPECT POUR CE PETIT ANGE QUI EST MORT AINSI QU A SA FAMILLE QUI DOIVENT VIVRE UN VERITABLE DRAME TOUTES NOS CONDOLEANCES ET QUE JUSTICE SOIT FAITE POUR QU IL NE SE REPRODUISE PLUS JAMAIS CELA ¨MEME SI C ARRIVER L ANNEE DERNIERE ENCORE DANS UN HOPITAL ERREUR DE MEDICAMENT ET L ENFANT EST DECEDER POUR CETTE FAMILLE QUE NOUS AVONS REVU A LA TV C UNE PLAIE ENCORE OUVERTE ET DOULOUREUSE MRS LES ENQUETEURS FAITES VOTRE TRAVAIL POUR QUE LES FAMILLES PUISSE COMMENCER IL EST TEMPS LEUR DEUIL UNE MAMAN EN COLERE!!!!!!!!!!!!!!!merci de me lire!

  • Myrella, le 02/01/2009 à 20h07

    Moi je trouve que même pour faire des économies,il faudrait simplement faire une petite difference d'étiquetage ou de couleur de bouchon,comme cala il n'y aurait plus d'erreur,donc plus de morts.

  • Scarsi.jp, le 02/01/2009 à 19h53

    Il fut un temps ,l'hospital était le lieu ou l'on pensait être le plus en sécurité lorsqu'on était victime d'une maladie.Qu'en est il aujourd'hui si les gens n'ont plus le temps de s'occuper de leurs malades ?..... Il n'y a pas de discours à faire si ce n'est soutenir et plaindre cette famille éprouvée

  • Valear, le 02/01/2009 à 19h48

    Peu importe l'etiquette, quand on injecte un produit on regarde de qu'il y a marqué

Lire tous les commentaires

      logAudience