Décès d'Ilyès: "des erreurs de livraison et de contrôles"

Le 24 décembre dernier, Ilyès, 3 ans, hospitalisé pour une angine, décédait quelques heures plus tard d'une surdose de Chlorure de magnésium lors d'une perfusion. Selon des sources proches de l'enquête, "une erreur de livraison de l'hôpital Cochin et une absence de contrôle de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul" seraient à l'origine de son décès, a-t-on appris mardi.

Les parents de l'enfant se sont constitués partie civile lundi dans ce dossier après avoir été entendus par la juge Marie-Odile Bertella-Geffroy en  charge du dossier, a indiqué Me Anne-France Roux, avocate de la famille, confirmant une information du Parisien. Le nourrisson avait été conduit dans la matinée du 24 décembre par ses parents au service pédiatrique de Saint-Vincent-de-Paul pour une angine. Il est décédé dans la soirée en réanimation après qu'une infirmière lui eut administré par erreur une perfusion de Chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater, ce qui a provoqué un arrêt cardiaque.
  
"Cascade de négligences"

Le chlorure de magnésium, produit habituellement bénin, devient toxique "à très fortes doses". Or, le flacon utilisé contenait un produit pur qui devait être dilué avant utilisation. L'infirmière qui a reconnu son erreur a été mise en examen pour "homicide involontaire" par la juge qui n'a retenu à son encontre qu'"une simple négligence ou imprudence".

L'enquête judiciaire, ouverte le 26 décembre, a permis d'élargir la chaîne des responsabilités en pointant notamment des erreurs de livraison et de contrôle du produit incriminé. "Il semble qu'il ait eu une cascade de négligences", a confirmé Me Roux en précisant que ses clients ne cherchaient pas à "diaboliser une institution" mais voulaient "connaître la vérité".

12 flacons retrouvés

A l'origine de l'affaire figure une commande de B46 passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'Hôpital Cochin dont il dépend. Cochin a répercuté  cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris en même temps qu'une autre commande de Chlorure de Magnésium dont il avait besoin. A la suite d'une première erreur, c'est ce dernier carton, contenant 12 flacons de ce produit qui a été acheminé à Saint-Vincent-de-Paul où une seconde erreur, celle du contrôle de la livraison du produit commandé, aurait été commise.

Le carton a alors été entreposé dans une réserve pharmaceutique centrale. Trois flacons de ce carton pris pour du B46 (les deux flacons étaient extrêmement ressemblants), ont alors été retirés, sans contrôle de l'étiquetage, pour être placés dans les réserves de deux services. L'un est à l'origine de la mort du petit Ilyes et les deux autres ont été retirés le 25 décembre. Les neuf flacons, encore présents dans la réserve et potentiellement dangereux, n'ont été retirés que le 27 décembre et placés sous scellés après  avoir été découverts par les policiers lors d'une perquisition. Sans cette intervention, d'autres enfants auraient également pu se voir injecter du Chlorure de magnésium, dénonce une source proche de l'enquête.

Essonne: enquête après le décès d'un enfant à l'hôpital

Une enquête pour "recherche des causes de la mort" a été ouverte mardi par le parquet d'Evry après le décès lundi soir d'un enfant de 3 ans, qui aurait été emmené à l'hôpital d'Evry-Courcouronnes (Essonne) dans la matinée puis renvoyé chez lui, a-t-on appris de source judiciaire. Selon les premiers éléments de l'enquête, l'enfant a été emmené à l'hôpital lundi matin pour une gastro-entérite. Il y aurait été pris en charge, puis renvoyé à son domicile. Peu avant 22 heures, les pompiers ont été appelés par la mère de l'enfant car son état était préoccupant. Mais avant que les pompiers n'arrivent, elle s'est rendue aux urgences, où le petit garçon est décédé. Une autopsie a été ordonnée et doit avoir lieu prochainement à l'Institut médico-légal de Paris, a-t-on ajouté de source judiciaire.