Mort d'Illyès : deux cadres de l'hôpital mis en examen

Panneau du service de pédiatrie de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, à Paris © TF1/LCI

Deux personnes ont été mises en examen jeudi soir dans le cadre de la mort d'Illyès, 3 ans, le 24 décembre à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris. Ce décès était consécutif à une surdose de chlorure de magnésium lors d'une perfusion. Il s'agit de deux femmes, une cadre supérieure de santé et de pédiatrie générale et une cadre de proximité, qui étaient chargées des commandes de médicaments, du contrôle de leur livraisons et de leur répartition dans les services. Mises en examen "homicide involontaire", elles ont été laissées en liberté sans contrôle judiciaire.
 
Au total, quatre personnes sont à ce jour poursuivies pour "homicide involontaire" dans ce dossier. Parmi elles figure l'infirmière qui a administré par erreur à l'enfant une perfusion de chlorure de magnésium au lieu d'un sérum glucosé, le B46, destiné à le réhydrater, ce qui a provoqué un arrêt cardiaque. Le pharmacien de l'hôpital Cochin, soupçonné d'avoir commis des "fautes caractérisées dans le contrôle et l'acheminement de médicaments", a également été mis en examen, mercredi, par la magistrate.
 
Le chlorure de magnésium toxique "à très fortes doses"
 
Le petit Ilyès avait été conduit dans la matinée du 24 décembre par ses  parents au service pédiatrique de Saint-Vincent-de-Paul pour une simple angine. Il était décédé dans la soirée. A l'origine de l'affaire figure une commande de B46 passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'Hôpital Cochin dont il dépend. Cochin a répercuté cette commande à la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris en même temps qu'une autre commande de chlorure de magnésium dont il avait  besoin. Le chlorure de magnésium, produit habituellement bénin, devient toxique "à très fortes doses".
 
A la suite d'une première erreur, c'est ce dernier carton, contenant 12  flacons de ce produit qui a été acheminé à Saint-Vincent-de-Paul où une seconde erreur, celle du contrôle de la livraison du produit commandé, aurait été commise. Trois flacons de ce carton pris pour du B46 (les deux flacons étaient extrêmement ressemblants), ont alors été retirés, sans contrôle de l'étiquetage, pour être placés dans les réserves de deux services. L'un est à l'origine de la mort du petit Ilyes et les deux autres ont été retirés le 25 décembre. Les neuf flacons, encore présents dans la réserve et potentiellement dangereux, n'ont été retirés que le 27 décembre et placés sous scellés après avoir été découverts par les policiers lors d'une perquisition. Sans cette intervention, d'autres enfants auraient également pu se voir injecter du chlorure de magnésium, selon une source proche de l'enquête.
 
D'après agence