Radiothérapie mortelle à Lyon

© INTERNE

Une jeune femme traitée par radiothérapie au Centre Hospitalier Lyon-Sud est morte à la suite d'une surdose de rayons due à un mauvais réglage de l'appareil de soins, a-t-on appris vendredi auprès des Hospices Civils de Lyon (HCL). Après l'annonce de cette mort, qui remonte au 11 mars, l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN), organisme chargé du contrôle technique et réglementaire de la sûreté nucléaire et de la radioprotection, a appelé "tous les services de radiothérapie français à améliorer la prévention des accidents". L'ASN a décidé "d'engager les professionnels de la radiothérapie dans une analyse approfondie des défaillances organisationnelles et humaines" pour définir "des outils de prévention des incidents/accidents dans les services de radiothérapie", a-t-elle indiqué dans un communiqué.

"Il s'agit d'un accident dramatique pour les proches de la victime et l'ensemble de l'équipe soignante qui n'a pas pu enrayer les conséquences de cette irradiation", a déclaré, lors d'une conférence de presse, le directeur général des HCL, Benoît Leclercq. La patiente, dont l'identité et l'âge n'ont pas été révélés, a subi la surdose de rayons en novembre 2004 mais les premières complications graves sont apparues seulement au début de cette année, a expliqué la responsable du service de radiothérapie de Lyon-Sud, Pascale Romestaing. La jeune femme ne souffrait pas d'un cancer mais était traitée par radiothérapie pour une malformation vasculaire congénitale, située au niveau cérébral. Elle est morte d'une "destruction des tissus internes" et de "complications digestives et respiratoires", a précisé Mme Romestaing.

"On a progressé d'un grand pas depuis cette erreur"

Selon l'ASN, "un mauvais réglage du champ d'irradiation a conduit à exposer une zone plus importante que celle prévue par le traitement", en raison d'"une erreur d'unité de mesure (cm au lieu de mm) dans la définition du champ d'irradiation". "Il s'agit d'une erreur humaine et l'appareil n'est absolument pas en cause", a ajouté la responsable. La technique utilisée pour cette patiente, "qui a permis de traiter plusieurs centaines de malades en 15 ans sans aucun accident comparable" a été remplacée depuis octobre 2005 par une technique plus automatisée, gage de sécurité accrue", selon les HCL.

"On a progressé d'un grand pas depuis cette erreur", a assuré Benoît Leclercq. "Il n'y a pas eu de sanctions", car il s'agit d'"agents parfaitement formés" et "on a cherché l'amélioration (...) plutôt que de tirer sur les lampistes", a-t-il ajouté. Selon lui, le service de radiothérapie Lyon-Sud est "un des plus réputés en France". "C'est le premier cas d'accident" dans ce service qui a soigné près de 45.000 patients depuis sa création en 1980. "Nous avons informé la famille (de la patiente décédée) des possibilités de recours mais il n'y a pas eu de recours juridique pour l'instant", a précisé le directeur général des HCL.

Photo d'ouverture : archives