Une erreur humaine a causé un décès par surirradiation

le 12 octobre 2006 à 18h38 , mis à jour le 13 octobre 2006 à 21h32

Des accidents de radiothérapie à l'hôpital d'Epinal ont aussi entraîné des complications chez 13 patients traités pour des cancers de la prostate.

TF1/LCI - Traitement par radiothérapie à l'hôpital d'Epinal

Traitement par radiothérapie à l'hôpital d'Epinal © TF1/LCI

Des "accidents de radiothérapie" à l'hôpital d'Epinal ont entraîné un décès et des complications chez 13 patients traités pour des cancers de la prostate, a annoncé jeudi l'Agence régionale de l'Hospitalisation (ARH) de Lorraine.

Ces accidents, survenus entre mai 2004 et mai 2005 dans cet établissement, sont imputables à une "mauvaise utilisation" d'un nouveau logiciel introduit en mai 2004 et à un "manque de maîtrise technique" d'une partie du personnel, selon la direction de l'ARH. Ils ont abouti à une surirradiation des 23 patients traités au cours de cette période, dont l'un est décédé.

Enquête externe et indemnisation

Treize autres patients connaissent des complications apparues à partir de juillet 2005, à savoir une rectite (inflammation du rectum) qui a nécessité la pose d'un anus artificiel, a précisé le directeur de l'ARH Antoine Perrin.

L'Autorité de sûreté nucléaire a mené une enquête dont le rapport a été transmis au ministre de la Santé Xavier Bertrand. Ce dernier a chargé l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) de mener une enquête externe.

Le procureur d'Epinal a indiqué vendredi que la famille d'un patient irradié à l'hôpital Jean-Monnet avait été entendue en mars dans le cadre d'une enquête préliminaire, "sans toutefois souhaiter porter plainte". Quoi qu'il en soit, les indemnisations proposées pour dédommager les patients irradiés sont "tout à fait faibles", a estimé vendredi l'avocat d'un des blessés, Me François Lefort. "Le rapport d'expertise fait état d'une incapacité permanente partielle de 50%. (...) J'ai d'abord pu obtenir 10.000 euros. J'étais en négociation avec l'hôpital, qui me proposait une provision supplémentaire de 5.000 euros. C'est tout à fait faible", a déploré l'avocat.

D'après agence

Accidents de radiothérapie : des précédents

En novembre 2004 aux Hospices Civil de Lyon, une patiente avait été victime d'une surdose de rayons, en raison d'une "erreur d'unité de mesure" dans la définition du champ d'irradiation, selon l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN). "Un opérateur-physicien s'était exprimé en millimètres et le technicien avait compris en centimètres", a précisé récemment un des directeurs adjoints de l'ASN. La patiente est décédée le 11 mars 2006, mais on "n'est pas sûr", selon l'ASN, que la radiothérapie soit "à l'origine du décès".
Au premier trimestre 2003, une femme en cours de traitement anticancéreux à Grenoble avait reçu une dose de rayonnements supérieure d'environ 20% à celle prévue. Un problème informatique était également ici à l'origine de l'accident : un logiciel, non testé dans un nouveau contexte, n'avait pas fonctionné correctement. Au printemps dernier, l'ASN avait appelé "tous les services de radiothérapie français à améliorer la prévention des accidents".
Quatre accidents graves de radiothérapie ont été recensés dans le monde au cours des vingt dernières années : en 2001 en Pologne (5 patients victimes de brûlures), en 2000 au Panama (au moins 5 décès sur 28 patients affectés), en 1996 au Costa-Rica (au moins 17 décès sur 115 patients affectés) et en 1990 à Saragosse, en Espagne (au moins 15 décès sur 27 patients victimes d'une surdose).

le 12 octobre 2006 à 18:38

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17 Commentaires

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Michel, le 16/10/2006 à 02h34
Il est évident que la radiotérapie soigne. il est évident aussi que le dépassement des seuils admis d'irradiation provoques des lésions plus ou moins irréversibles. Depuis trop longtemps il est admis que l'rradiation médicale est un bienfait, et que le nucléaire est un méfait pourtant c'est la même. D'un côté l'on ne mesure pas l'irradiation intégrée par le patient tandis que le travailleur est équipé de dosimétrie active et passive. Il est très urgent de mettre en oeuvre des moyens de mesures de sécurité active. Il est très surprenant que l'IRSN ne l'ai pas imposé.
Thierry, le 14/10/2006 à 18h56
Ne réduisons pas notre profession de manipulateur à un presse bouton. Avant toute chose renseigné vous( comment afirmer des éléments sans fondement).... Des manipulateurs travaillent en radiothérapie. Il peuvent exercer en radiophysique à la mise en place de la balistique du traitement souhaité par le radiothérapeute sous couvert d'un radiophysicien. Il travail à la réalisation du traitement qui est pour eviter un tas d'erreurs techniques (sélection d'energie de traitement, taille des faisceaux d'irradiation, nombre d'UM (quantité d'irradiation, bon champs d'irradiation traité au bon moment du traitement ( champs initiaux et champs réduits))informatisé. Avant cette informatisation les erreurs étaient légion et pas toujours remontées au radiophysicien afin de corriger l'exposition en cours de traitement.La mise en mode manuel de l'appareil de traitement doir être protégé par un mot de passe dont la radiophisique seulement en a accés....
Thierry, le 14/10/2006 à 18h30
Manipulateur en radiologie, j'ai exercé en radiothérapie en secteur hospitalier et plus spécifiquement en radiophysique ( mise en place de la balistique de traitement, surveillance des doses délivrées, autorisation de traitement pour mes collègue manipulateur également). Je trouve totalement étrange que tous les accidents d'irradiations communiqués se situent le plus souvent en secteur hospitalier.Car pour avoir effectué des stages pendant ma formation en secteur privé, je peux dire et affirmer que le secteur publique met beaucoup de barrière afin d'éviter ces riques. Pour avoir par ailleurs réalisé des stages sur le site d'Epinal ( et étant spinalien d'origine) dans le secteur radiologie de l'hôpital, je peux vous affirmer de la très bonne qualité de formation des manipulateurs qui y exercent. Par ailleurs, on ne peut pas généraliser comme le font les médias sur l'ensemble de notre profession et plus spécifiquement sur les collègues exercant en radiothérapie pour une erreur (le faisons nous avec les erreurs de prescription médicale qui entrainent également des décès). Il ne faut pas oublier que des centres de radiothérapie se permettaient encore il y a moins de 10 ans, de prendre n'importe qu'y à notre place pour effectuer les traitements ( sans aucune formation paramédicale). Donnons nous alors les moyens de rendre ce secteur d'activité attractif afin d'employer des manipulateurs voulant exercé en radiothérapie par intêret du poste et non par obligation d'occuper ses postes vacants avec menaces divers. Il faut dire que les manipulateurs sont rares à choisir ce secteur du fait des difficultées liés à la rapidité de l'exercice où on nous impose un rendement de patient par jours (et oui il existe des listes d'attentes par manque d'appareils dans certaine région pour bénéficié d'un traitement de radiothérapie externe, donc par conséquent il faut optimiser les place de traitement, sans oublier les 35 heures....)
PROTTE, le 14/10/2006 à 16h22
L'inadéquation entre les opérateurs de radiothérapie et les outils qu'ils ont la charge de manipuler est flagrante. S'agit-il d'une insuffisance de qualification, d'un manque de formation, d'une inadaptation d'un logiciel à la pratique de la radiothérapie, il serait bon de le savoir. Il serait également souhaitable de savoir quel est ce logiciel et dans quels centres de soin il est utilisé.
Diour, le 13/10/2006 à 23h18
Moi meme manipulatrice en radiologie medicale je ne peux que deplorer ces resultats et informations car il est vrai que le patient passe dans les mains d'un radiotherapeute puis d'une manip(centrage) qui est controle part le physicien le scanner obtenu est controle par le physicienet radiotherapeute et manip mais les donne sont rentrer manuelement et informatiquement(scanner position du patient) c'est tres grave mais on na pa strouve de moyens encore pour que l(on ne fasse plus d'erreur
Gwen, le 13/10/2006 à 20h52
Je voudrais répondre à mr thomas de Bruxelles sur les 5 min de formation des manipulateurs en electro-radiologie medicale sur la radiothérapie, apparemment vous ne connaissez pas cette formation paramedicale et vous vous permettez de dire des choses fausses qui risquent d'induire les gens en erreur alors svp renseignez vous avant de vous exprimer merçi!! une étudiante manipulatrice en 2ème année
Lauriercesaire, le 13/10/2006 à 17h19
Il est grand temps que les patients soient autre chose que des dossiers et que l'on exige des formations ciblées ! ne plus confier à des "manipulateurs inexpérimentés ...nos vies... C4EST urgent§ §§
Patau Jean, le 13/10/2006 à 09h37
Réflexions à l'intenstion des journalistes d'investigation : On doit se poser la question de savoir comment est validée la formation théorique et pratique des personnels chargés de tâches aussi délicates (depuis les radiothérapeutes jusqu'aux radiophysiciens)? Une fois établie la (ou les) cause(s) de dysfonctionement en viendra-t-on à éluder ou à minimiser la notion de responsabilité personnelle au profit d'une responsabilité collective ou organisationnelle ?
Thomas, le 13/10/2006 à 08h16
Evidemment on achete des super irradiateurs high tech, mais ils sont opérés par des gens qui recoivent 5 min dessus et ne connaissent pas la différence entre une dose absorbée exprimée en Gray et un équivalent de dose exprimé en Sievert... la différence est là : 20 %
GAMET, Nicole, le 13/10/2006 à 06h10
Ayant été moi même sur-irradié aprés opérations cancer du sein, je suis actuellement invalide et en fauteuil roulant. En procés contre les excés et accidents de radiothérapie, j'ai crée un site et une association www.lamyeliteenmarche.org que vous pouvez consulté. Je me heurte avec mon avocat à la puissance de la médecine et a celle de l'argent, car mon cas ne veut pas être reconnu et pour cause. Mais je me rends compte qu'il y a de plus en plus d'accident et qu'il faudra bien un jour les reconnaitre et avertir l'opinion sur les dangers des traitements mal adaptés aux patients par les services d'oncologies.