Des patients sur-irradiés dans un CHU de Toulouse

le 23 mai 2007 à 06h26 , mis à jour le 23 mai 2007 à 19h41

Pas moins de 145 personnes sont concernées. Le groupe de malades était soigné dans le service de neurochirurgie.

Service de radiothérapie © TF1/LCI

L'incident n'a eu jusqu'à présent aucune conséquence fatale, et la vie d'aucun des patients qui en ont été victimes ne semble menacée. Mais les faits étaient suffisamment graves pour que le CHU Rangueil de Toulouse décide de convoquer un à un tous les ex-malades afin d'effectuer des bilans de santé.

Pas moins de 145 patients ont reçu des doses excessives de rayonnement lors de traitements de radiothérapie. Les incidents se sont produits au début de l'année 2007. Le groupe de malades était soigné dans le centre de radiochirurgie stéréotaxique (application d'un rayonnement de haute énergie sur une lésion intercrânienne) du CHU et, selon Le Parisien, "ce sont les cerveaux qui étaient exposés à des doses de rayonnement excessives".

Seuls cinq patients, soumis à une "dose maximale tolérable", sont particulièrement suivis pour d'éventuels effets secondaires pouvant affecter notamment la vision, a précisé le radiothérapeute Yves Lazorthes. Mais cet incident ne met pas "en péril l'intégrité physique des patients", a affirmé mercredi Jean-Marie Iche, le directeur général adjoint de l'hôpital. Les radiothérapeutes de Rangueil ne mettent pas en cause la société allemande Brainlab, constructeur de l'appareil, mais évoquent plutôt les difficultés de paramétrage de systèmes très complexes. Selon eux, "il n'y a pour l'instant rien à déplorer". "Aucun effet anormal n'a été constaté", a declaré le Dr Igor Latorzeff.

Le constructeur donne l'alerte

L'alerte a été donnée par Brainlab. C'est en effectuant des comparaisons de "fichiers de calibration" que la société a constaté l'anomalie, selon la direction de l'hôpital ; elle en a informé le CHU qui a arrêté tout traitement le 18 avril 2007. L'hôpital indique avoir prévenu dès lors l'Autorité de sûreté nucléaire (ASN) de cette anomalie ayant entraîné un écart entre la dose délivrée et la dose prescrite. Au terme d'une inspection, assure le CHU, l'ASN a autorisé la reprise des activités du centre de radiochirurgie stéréotaxique le 14 mai en souhaitant être informée des résultats de suivi des patients. Selon Le Parisien, l'ASN devrait "très prochainement communiquer sur ce sujet".

Depuis sa mise en place à Rangueil en avril 2006, 172 patients ont été traités avec l'appareil dont il n'y a que deux exemplaires de ce type en France (Nantes et Toulouse) et 80 dans le monde. Les médecins ont rappelé que l'appareil de la société Brainlab n'est pas un instrument de radiothérapie mais de radiochirurgie qui permet, avec la délivrance de doses uniques, d'offrir une alternative à la chirurgie traditionnelle.

Sur-irradiations à Epinal

Entre mai 2004 et août 2005, à l'hôpital Jean Monnet d'Epinal, 24 patients ont été gravement sur-irradiés en raison d'une mauvaise utilisation d'un appareil de radiothérapie. Quatre sont décédés depuis ; 373 autres ont été plus modérément touchés. Pour autant, ce qui s'est passé à Rangueil est "sans commune mesure avec Epinal" et sa répercussion est "disproportionnée", a pointé Jean-Marie Iche.

D'après agence

le 23 mai 2007 à 06:26

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12 Commentaires

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Radiothe, le 23/05/2007 à 17h09
EVITONS LES REACTIONS TROP EMOTIONNELLES Tout d'abord , en faisant un commentaire sur ce genre d'évènement il faut penser aux patients , ceux qui ont été victimes d'incident thérapeutique éventuel, et ceux qui sont en cours ou en attente de traitement. Ce n'est pas leur rendre service que de projetter ses angoisses ou ses frustrations sur la place publique. Par ailleurs il faut bien avoir conscience que la marge thérapeutique entre l'efficacité et le risque de complication est parfois tres étroite avec certains traitements, dont la radiothérapie. Le médecin est donc contraint de faire un choix entre le risque de ne pas guérir la maladie (et pour un cancer cela signifie souvent la mort) et celui de laisser des séquelles plus ou moins sévères et peu prévisibles pour un patient donné car on a seulement une approche statistique des probabilités de controle de la tumeur comme de celle du risque de voir apparaitre telle ou telle complication du traitement, parfois avec des années de recul. Si l'on parle si souvent des accidents de la radiothérapie c'est parce que les radiothérapeutes privés et publics ont choisi avec l'Autorité de Sureté Nucléaire de faire preuve d'une totale transparence sur ce sujet, ne serait-ce que pour que l'experience malheureuse des uns évite sa reproduction chez d'autres et ceci dans les plus brefs délais. Croyez bien qu'il y a beaucoup plus d'accidents thérapeutiques apres chimiothérapie anticancéreuse ou même chirurgie mais on en parle moins . Et puis un ACCIDENT NUCLEAIRE, c'est tellement meilleur pour l'audimat!!! Enfin à force crier haro sur les profits des constructeurs, on a déja réussi à perdre le seul contructeur français que nous avions, il ne vous reste plus qu'a désigner les équipes de soins à la vindicte populaire et , la démographie 'sahélienne' de la profession finira par régler le problème car il n' y aura plus personne pour se diriger vers les spécialités concernées donc plus de traitements potentiellement dangereux...
Séverine, le 23/05/2007 à 17h02
D'accord avec vous Pierre les gens ne se rendent pas compte qu'ils sont quotidiennement exposés au radon (plus ou moins suivant la region ou ils habitent). Quand les vacanciers vont passé 15 jours en montagne ça equivaut à la dose reçu lors d'une radio de poumons et quand ils font des voyages en avion ils en prennent autant donc finalement au lieu de se permettre de critiquer les professionnels, (qui sont d'ailleurs formés pendant 3 ans avec des connaissances assez poussées dans le domaine)en mettant en avant leur manque de compétence les gens, feraient mieux de se renseigner sur le sujet !!!
Pierre, le 23/05/2007 à 16h00
A coté de ça il y a plein de gens qui ont du radon dans leur cave, ils s'irradient tous les jours, stockent plein d'émetteurs alpha dans leur poumons, cela fait environ 3000 morts par an, mais ça fait moins les gros titres et les gens qui critiquent toujours le nucléaire à tort et à travers sans rien y comprendre en ont plein leur cave et sont même pas au courant.
Olivier, le 23/05/2007 à 15h56
Pourrait on comparer le nombre de morts par piqures de guèpes par an et le nombre de morts par erreurs médicales ? Ou le nombre d'accidents du travail et le nombre d'erreurs médicales ? Dès qu'on parle de nucléaire il faut que ca fasse du bruit, on en fait les gros titres pour bien faire peur à tout le monde, parce que personne y connait rien et tout le mnde mélange tout, c'est ridicule. Comparé aux accidents de la route, aux noyades, aux accidents domestiques, le chiffre est bien insignifiant, mais les alcotests ne sont pas obligatoires dans les voitures, la baignade n'est pas mondialement interdite, et les guèpes volent en paix, mais que fait la police ???
LAUGIER Jacques, le 23/05/2007 à 14h15
Pas de panique et d'empressement à condamner. Attendons de savoir exactement ce qu'il en est de l'origine des erreurs et de l'importance des surdosages.Il faut savoir certaines choses. Les experts (ex Mme Dutreix) affirment qu'un surdosage commence à être ennuyeux à partir de 4% de plus que la dose idéale. Primo la dose idéale doit d'abord être connue sachant qu'elle va dépendre de l'individu et de ses lésions... Deuzio il faut régler l'irradiation de façon que la dose délivrée soit exacte à mieux que 4% de la dose idéale. On ne se rend pas bien compte de ce que cela signifie. Cela veut dire 0 erreur pratiquement! Quel est le métier où l'on fait aussi bien et cela des milliers de fois par jour dans tous les centres de radiothérapie du monde. Or, ce qui précède montre qu'il s'agit d'un véritable exploit... Mais évidemment, il peut quand même y avoir des "fautes" évitables et puisqu'elles sont évitables il faut les éviter... Mais enfin, ne nous pressons pas trop de demander la mort du pécheur. L'indignation est très facile. Dans le cas d'Epinal cette indignation semble justifiée par des fautes inexcusables et grossières. Dans le cas de Toulouse je ne sais pas encore très bien... Donc un peu de retenue. Il sera toujours temps de s'indigner.
Luc, le 23/05/2007 à 13h16
Pas sérieux tout cela . Le service public doit se ressaisir!!
Sandrine, le 23/05/2007 à 11h24
Vous dites que 4 sont morts depuis à Epinal, mais sont-ils morts des suites de ce problème? pas sur.... ne faites pas peur à tout le monde svp !
Vastre, le 23/05/2007 à 11h20
La répétition de ce genre d'aomalie grave ne nécessite-t-elle pas qu'on prenne des mesures contraignantes en matière de contrôle de la qualité des soins. La radiothérapie excessive et les maladies nosocomiales devraient attirer l'attention des pouvoirs publics sur la négligence coupable de certains. On ne peut laisser les services de santé tuer à petit feu certains malades. Il faut agir.
CANDIDE, le 23/05/2007 à 09h49
Ca commence vraiment à être inquiétant ,très inquiétant .Leur niveau de connaissance fait défaut de toute évidence car cela fait la deuxième fois en france et sur un grand nombre de patient .
ALLARD, le 23/05/2007 à 09h45
Une "omerta" corporaratiste règne sur les fautes médicales. D'autre part La médecine comporte des risques car ce n'est pas une science exacte. Certains patients de mauvaise foi vont tenté à l'américaine de s'enrichir sur le drame d'un prôche et à l'autre extrèmité, les médecin vont taire une négligence grâve d'un collègue. Pour connaître la vérité les procés sont longs et ralongent la douleur des proches.