Après les casernes et les tribunaux, une loi pour les hôpitaux

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Au menu du Conseil des ministres ce mercredi, le projet de loi sur la modernisation du système de santé. Objectifs principaux : réorganiser les hôpitaux et casser les barrières qui les séparent de la médecine de ville. Roselyne Bachelot estime que sa loi "Hôpital, Patients, Santé, Territoires" va conduire à "la plus grande réforme administrative depuis 25 ans".

Agences régionales de santé

Ces ARS, dont la mise en place est envisagée début 2010, rassembleront tous les acteurs, agents de l'Etat comme de l'assurance maladie, impliqués au niveau régional dans le pilotage du système de santé. Elles auront également en charge le pilotage du secteur médico-social (personnes âgées et handicapées) et des compétences en matière de santé publique. Elles constitueront le principal instrument pour superviser la "recomposition" du tissu hospitalier dont le principe est de réserver aux grands hôpitaux d'un territoire donné les interventions les plus pointues, et d'inciter dans le même temps les petits établissements du même territoire à se "reconvertir" dans la prise en charge des personnes âgées ou encore dans les soins de rééducation.

Pour que les regroupements se fassent, le gouvernement mise avant tout sur les incitations financières, mais sans exclure la contrainte dans certains cas. "Je ne fermerai aucun établissement", a promis la ministre de la Santé.

Un hôpital, un patron

Nicolas Sarkozy veut que les établissements aient "un patron et un seul" : les directeurs auront ainsi des pouvoirs renforcés et plus de liberté dans le recrutement des médecins. Ils pourraient leur proposer une part de rémunération basée sur leur activité, un projet qui divise les syndicats d'hospitaliers.

Permanence des soins

Le projet de loi propose par ailleurs une meilleure organisation de la médecine "de premier recours" et de la permanence des soins. Il compte valoriser la médecine générale, qui peine à recruter. Pour lutter contre les "déserts médicaux", dans les zones rurales et les banlieues, le gouvernement mise sur l'exercice de groupe et cofinancera des "maisons de santé" dans les zones "sous-dotées". Comme les médecins s'installent souvent à l'endroit où ils ont étudié, il est prévu de définir le nombre d'étudiants à former par territoire et par spécialité, en partant des besoins identifiés localement.

Mais sur ce dossier de la démographie médicale, le gouvernement compte surtout sur les négociations en cours entre l'assurance maladie et les syndicats de médecins pour trouver des "mesures opérationnelles" avant la fin de l'année. En cas d'échec, "le gouvernement ne remettra pas en cause la liberté d'installation, mais les médecins n'auront pas de revalorisation en 2009", a indiqué une source proche du dossier.

Médecins rentables

Le projet de loi prévoit de lier la rémunération des médecins à leur activité, au risque, selon certains syndicats, de favoriser une "sélection" des patients en fonction de leur "rentabilité". Ce serait notamment le cas de médecins ne bénéficiant pas du statut de praticien hospitalier, mais d'un nouveau statut "contractuel" visant, entre autres, à rendre l'hôpital public plus "attractif" pour les médecins, selon le gouvernement. La rémunération de ces praticiens comporterait "des éléments variables en fonction d'engagements particuliers et de la réalisation d'objectifs quantitatifs et qualitatifs", selon une version non définitive du projet de loi.

L'un des principaux syndicats de médecins, la CPH, "est réticent, tout comme l'Ordre des médecins, à une rémunération calée sur des objectifs quantitatifs", a déclaré son président, Pierre Faraggi. Selon lui, "cette rémunération à l'activité (...) risque de mettre une pression qui ne va pas dans le sens de la qualité des soins. Il peut y avoir des divergences sensibles entre la conception d'un directeur d'établissement et celle du praticien sur ce qui convient pour tel ou tel patient. La dimension quantitative est susceptible d'entraîner des dérapages".

L'alcool interdit aux jeunes

Le texte stipule que "la vente des boissons alcooliques à des mineurs est interdite", sans distinction entre les différentes catégories de boissons. La vente à des mineurs "est punie de 3.750 euros d'amende", la récidive "d'un an d'emprisonnement et de 15.000 euros d'amende". Il interdit également la pratique des "open bars" (entrée payante et boissons à volonté), propices au phénomène d'ivresse aiguë, et encadre la vente d'alcool réfrigéré à emporter -la plupart du temps des bières-, souvent destinée à une consommation immédiate. Il prévoit aussi l'encadrement de la livraison à domicile de boissons alcooliques par de petites entreprises indépendantes, comme celle dont des tracts publicitaires ont été distribués récemment devant un collège-lycée de l'Essonne. Enfin, le projet interdit la vente de boissons alcooliques dans les stations-service, tout en prévoyant des possibilités d'aménagement.

Une initiative qui va dans le bon sens, selon le Pr Roger Nordmann, président de la commission "Addictions" de l'Académie nationale de médecine, mais qui doit être accompagnée "d'un effort indispensable de prévention" et d'éducation. Il estime par ailleurs que si l'interdiction de vente aux mineurs va "dans le bon sens", "les peines envisagées paraissent excessives pour être applicables".

Tabac et contraception

Toujours en matière de santé des jeunes, le projet de loi interdit la vente et la distribution des "cigarettes bonbons", ces cigarettes aux arômes sucrées, qui ont la faveur des très jeunes fumeurs. Par ailleurs, pour faciliter l'accès des femmes à la contraception, le texte prévoit d'autoriser les infirmiers à renouveler les prescriptions de pilules contraceptives. Les pharmaciens pourraient les dispenser sur présentation d'une ordonnance périmée, pour une période de 6 mois maximum.