Au-delà du Mediator, une politique du médicament en crise

Le dernier rapport de la Cour des Comptes sur les finances de la Sécurité sociale a tout du cri d'alarme. "Jamais le déficit de la Sécurité sociale n'a atteint un niveau aussi élevé  qu'en 2010. A 29,8 milliards, le déficit cumulé des régimes de base et du fonds  de solidarité vieillesse a un caractère historique. Il a plus que triplé  en deux ans", souligne l'institution. La faute à la crise ? Pas uniquement.  "Le niveau exceptionnellement élevé des déficits ne s'explique que  partiellement par la crise économique. Moins de la moitié de celui du régime  général provient de la faiblesse de la conjoncture", selon la Cour, qui précise  que sur le 1,2 point de produit intérieur brut  qu'a représenté en 2010 le  déficit du régime général, les "facteurs structurels" ont compté pour 0,7 point. Soit un peu plus de la moitié. Dans ce contexte, elle suggère "d'intensifier la maîtrise des dépenses sociales, notamment d'assurance maladie".

Et sur ce dernier point, la tâche s'annonce difficile. Car la Cour des Comptes dresse un tableau en forme de réquisitoire de l'ensemble du modèle économique français du médicament, alors que le scandale du Mediator a déjà conduit les autorités sanitaires à enquêter sur de nombreux autres médicaments. Le rapport dénonce ainsi "une consommation pharmaceutique exceptionnellement forte", chiffres à l'appui : "En 2008, la France a consacré à ses dépenses de médicaments 1,84% de son PIB, soit une part de 15% supérieure à celle de l'Allemagne (1,59%) et de 78% supérieure à celle du Royaume-Uni (1,03%)". Il pointe aussi "une culture de prescription spécifique qui favorise une forte consommation de médicaments nouveaux et chers".

Un système "insuffisamment rigoureux"

Dans un contexte français qui pousse visiblement à la consommation, les prix des médicaments et leurs taux de remboursement sont fixés par un système "insuffisamment rigoureux", note la Cour des Comptes. En premier lieu, les évaluations des médicaments avant leur commercialisation sont jugées "dépendantes des laboratoires" car elles "s'appuient sur des études qui sont laissées à l'initiative du fabricant", sans cadre précis. D'où des produits parfois retirés du marché car considérés après coup comme présentant de possibles dangers. En outre, note le rapport, "le modèle français de fixation des prix, fondé sur des négociations avec les laboratoires peu encadrées, est singulier par rapport aux pratiques constatées dans les autres pays européens". La Cour regrette notamment l'absence "d'évaluation médico-économique" des médicaments. "En conséquence, il ne peut être fait de lien entre un effet thérapeutique attendu et un prix consenti, ce qui a pu conduire à prendre en charge des médicaments qui ont été refusés dans de nombreux autres pays en raison d'une efficacité insuffisamment prouvée ou d'un prix trop élevé".

Enfin, le "mode de décision" du taux de remboursement est aussi jugé "peu transparent". Théoriquement, ce taux devrait dépendre du "service médical rendu" du médicament concerné, c'est-à-dire à la fois de la gravité de l'affection qu'il traite, et de son efficacité pour la traiter. C'est la commission de la transparence, rattachée à la Haute Autorité de Santé, qui est chargée de se prononcer sur ce point. "Mais la décision ministérielle d'admission des médicaments au remboursement n'est pas liée par l'avis de la commission de la transparence", regrette la Cour. "La décision prise peut être ainsi en contradiction avec l'avis rendu". Mais la commission de la transparence elle-même n'échappe pas aux piques de la Cour des Comptes, qui lui reproche de favoriser certains médicaments. Autant de dysfonctionnements qui expliquent des "anomalies coûteuses", certains médicaments étant mieux remboursés que d'autres à efficacité thérapeutique équivalente.

Et c'est précisément de ce système opaque, favorable à la dérive des dépenses et aux médicaments potentiellement peu efficaces ou présentant des effets secondaires risqués, qu'a bénéficié un médicament comme le Mediator. En 1999 et en 2006, note la Cour des Comptes, la commission de la transparence avait signalé "un niveau de service médical rendu insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles pour justifier sa prise en charge" par l'assurance maladie. "Malgré cet avis, le niveau de prise en charge de 65% a été maintenu", et ce jusqu'au retrait du médicament en 2009. Or, pointe le rapport, "en janvier 2006, la Cour avait déjà signalé cette anomalie dans un rapport provisoire sur l'AFSSAPS."